年 月 日　

漁業者グループの概要と省エネ計画変更
１．漁業者グループの概要
所　在　地	   都道府県　　市町村　　番地	所　属　漁　協	              　漁協	     

漁業者グループ代表者氏名		年　齢	      歳	グループ構成員数	              名		
漁業者グループで漁業経営セーフティーネット構築事業に加入する構成員数	              名		

２．漁業者グループ構成員詳細

氏　名

年齢

住　　所

所属漁協

漁船登録番号

漁業種類

	東日本大震災
による漁業設
備の被害	漁業経営セーフティーネット構築事業管理番号	   
備　考

						有	無			

										

										

										
（注）１　漁業設備は、漁船・漁業用機器設備・漁具を指す。
　　　２　漁業設備に被害を受けた者がいる場合は、別添２の被害状況説明調書を添付すること。
      ３　欄が不足する場合は、適宜追加すること。

３．省エネ機器導入の詳細
（１）導入機器に係る事項
導入予定日
	導 入 予 定 機 器 名	単　価
（単位：円）	導入予定数
	導入予定金額
（単位：円）	
	 型式認定機関証番号	型式・機種等				

						

						

						
（注）１　導入しようとする機器の詳細資料を添付すること（機種・型式・能力及び被代替機器の導入時期等が把握できる書類）。
　　　２　原則として、３社以上の見積りを徴した上で、比較検討を行い、導入計画を作成すること。
　　　３　型式認定機関証番号は、一般社団法人海洋水産システム協会が制定している番号を記入すること。　

（２）事業予定費用一覧

導 入 予 定 費 用 額
	負　担　区　分	
	国庫補助額（Ａ）
	自己負担額	その他市町村等
事業での助成額	
		税抜額（Ｂ）	消費税額（Ｃ）		

	

	

	

４．漁業経営の状況及び今後の省エネ対策
（１）漁業経営について
・現状及び問題点

	

（２）省エネ化の取組について
・現状及び問題点

	
・グループで機器を導入することにより可能となる省エネの取組	

	

（３）機器を導入した際の燃油消費量について
グループ全体の燃油消費量	24年度消費量Ａ（㍑）	26年度消費量Ｂ（㍑）	削減効果予測（Ｂ÷Ａ－１）×100（％）	

５．浜の活力再生プランとの連携について（連携が無い場合は未記入）
認定日付
	認定番号
	参加する地域水産業再生委員会の名称	浜の活力再生プランの概要

	

	

	

	
（注）認定日付及び認定番号については、参加する地域水産業再生委員会が水産庁長官から受領した承認通知書の日付と文書番号を記入すること。